Gil Sobreira
O plano de saúde, Medplan Assistência Médica Ltda que faz parte do grupo Medimagem, foi multado em R$ 48.000,00 pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, por indícios de infração a Lei Federal 9.656/98 referente a limitação de cobertura.
A denúncia que originou a multa foi apresentada pelo beneficiário M.G.F que relatou que o Medplan negou autorização, em setembro de 2009, para procedimento de Ressonância Magnética da Coluna, sob alegação de doença ou lesão pré existente. O reclamante informou que a ressonância magnética da coluna fora solicitada por médico ortopedista, mas que, ao solicitar a operadora a autorização para a realização, foi informado que seria encaminhado para um segundo ortopedista. O Medplan em resposta a ANS alegou que em 17 de julho de 2008, o beneficiário preencheu declaração de saúde em que informou ser portador de algumas patologias, dentre elas doenças ortopédicas, esclarecendo, no verso do documento, que se tratava de dor nas costas.
Mesmo tendo ciência da necessidade de cumprir do prazo de Cobertura Parcial Temporária – CPT, relatou a operadora, o usuário solicitou autorização para o procedimento e foi informado que não seria possível obter autorização para o procedimento.
Afirma, ainda, que não foi realizada perícia médica no beneficiário, pois não procede dessa forma, bem como alega que seu contrato permanece vigente em todos seus termos.
O núcleo da ANS do Ceará lavrou em 25 de março de 2010 o auto de infração nº 35146, por infração ao Art. 12, I, c/c o Art. 11, parágrafo único,da Lei Federal nº 9.656/98, c/c Art. 15 c/c o Art. 16, ambos da resolução Normativa nº 162/07, pela constatação da conduta de “(...) deixar de garantir, sob o argumento de doença preexistente, sem seguir o rito legal, cobertura obrigatória, prevista em lei, do procedimento de ressonância Magnética de coluna lombo-sacra, solicitado 30/9/2009, para o beneficiário M. G. F. (...).
De acordo com o parecer, de 04 de março de 2011, assinado pelo fiscal do núcleo da ANS do Ceará, Marcelo Henrique de Sousa, “A conduta de negativa da operadora está plenamente comprovada nos autos, visto que a própria autuada afirmou, em todas as suas manifestações, ter negado autorização para o procedimento em questão.”
A multa foi lavrada pela Chefe do Núcleo da ANS Ceará, Marcilene Moreira Batista do Vale, que fixou o valor em R$ 48.000,00, em março de 2011.
Segundo dados da ANS, em março de 2011, o Medplan tinha um total de 46.946 consumidores.
O outro lado
A reportagem do Portal GP1 conversou com o Drº José Cerqueira Dantas, diretor-presidente do grupo Medimagem, do qual o Medplan faz parte.
De acordo com José Cerqueira o que acontece é que o cliente, que eventualmente tem alguma reclamação, faz uma denúncia a ANS que imediatamente vai tomar providências no sentido de investigar os fatos.
“Se a empresa provar o motivo que levou a não autorização do procedimento, a multa deixará de ser aplicada. Agora, nós vamos nos defender e explicar o porquê do procedimento não ter sido liberado e tenho certeza que a multa não vai ser mais aplicada”, finalizou Cerqueira.
A denúncia que originou a multa foi apresentada pelo beneficiário M.G.F que relatou que o Medplan negou autorização, em setembro de 2009, para procedimento de Ressonância Magnética da Coluna, sob alegação de doença ou lesão pré existente. O reclamante informou que a ressonância magnética da coluna fora solicitada por médico ortopedista, mas que, ao solicitar a operadora a autorização para a realização, foi informado que seria encaminhado para um segundo ortopedista. O Medplan em resposta a ANS alegou que em 17 de julho de 2008, o beneficiário preencheu declaração de saúde em que informou ser portador de algumas patologias, dentre elas doenças ortopédicas, esclarecendo, no verso do documento, que se tratava de dor nas costas.
Mesmo tendo ciência da necessidade de cumprir do prazo de Cobertura Parcial Temporária – CPT, relatou a operadora, o usuário solicitou autorização para o procedimento e foi informado que não seria possível obter autorização para o procedimento.
Afirma, ainda, que não foi realizada perícia médica no beneficiário, pois não procede dessa forma, bem como alega que seu contrato permanece vigente em todos seus termos.
O núcleo da ANS do Ceará lavrou em 25 de março de 2010 o auto de infração nº 35146, por infração ao Art. 12, I, c/c o Art. 11, parágrafo único,da Lei Federal nº 9.656/98, c/c Art. 15 c/c o Art. 16, ambos da resolução Normativa nº 162/07, pela constatação da conduta de “(...) deixar de garantir, sob o argumento de doença preexistente, sem seguir o rito legal, cobertura obrigatória, prevista em lei, do procedimento de ressonância Magnética de coluna lombo-sacra, solicitado 30/9/2009, para o beneficiário M. G. F. (...).
De acordo com o parecer, de 04 de março de 2011, assinado pelo fiscal do núcleo da ANS do Ceará, Marcelo Henrique de Sousa, “A conduta de negativa da operadora está plenamente comprovada nos autos, visto que a própria autuada afirmou, em todas as suas manifestações, ter negado autorização para o procedimento em questão.”
A multa foi lavrada pela Chefe do Núcleo da ANS Ceará, Marcilene Moreira Batista do Vale, que fixou o valor em R$ 48.000,00, em março de 2011.
Segundo dados da ANS, em março de 2011, o Medplan tinha um total de 46.946 consumidores.
O outro lado
A reportagem do Portal GP1 conversou com o Drº José Cerqueira Dantas, diretor-presidente do grupo Medimagem, do qual o Medplan faz parte.
De acordo com José Cerqueira o que acontece é que o cliente, que eventualmente tem alguma reclamação, faz uma denúncia a ANS que imediatamente vai tomar providências no sentido de investigar os fatos.
“Se a empresa provar o motivo que levou a não autorização do procedimento, a multa deixará de ser aplicada. Agora, nós vamos nos defender e explicar o porquê do procedimento não ter sido liberado e tenho certeza que a multa não vai ser mais aplicada”, finalizou Cerqueira.
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