Gil Sobreira
A Unimed Teresina foi multada pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar em R$ 48.000,00 por infração a Lei Federal 9.656/98, referente a limitação de cobertura em razão de denúncia feita pela beneficiaria de iniciais M.A.M.
A Unimed negou autorização em 18.07.2008 para procedimento sob alegação de doença pré-existente. A beneficiária é vinculada ao plano coletivo por adesão firmado com o Conselho Regional de Contabilidade e a sua custa realizou o procedimento solicitado no Hospital São Marcos, já que lhe foi negado a cobertura assistencial. A paciente Juntou a solicitação médica e os recibos de pagamento. Em decorrência disso, o núcleo da ANS Ceará lavrou o auto nº 35149 pela constatação de “deixar de garantir cobertura obrigatória, prevista em lei”.
A Unimed foi intimada para ciência do Auto de Infração e apresentou defesa. Segundo parecer jurídico a Unimed pode, em geral, impor ao consumidor carência de 24 meses quando existe doença ou lesão pré-existente, mas esta regra só é valida para determinadas classes de contrato. Ainda segundo o parece “(...) Porém, no caso sub examine, a operadora nem mesmo poderia cogitar de negar autorização para o procedimento em tela, a título de DLP, haja vista que o contrato a que estava vinculada a beneficiária possuía mais que 50 (cinqüenta) participantes em sua carteira, fato que impossibilita de estipular cláusulas de agravo ou cobertura parcial temporária aos aderentes(...)”.
Marcilene Moreira Batista do Vale, chefe da diretoria de fiscalização da ANS, em sua decisão salientou “no que tange ao mérito apurado, restaram comprovadas as infrações ao disposto no art.12, II da Lei Federal n°9.656/98, visto que a operadora, efetivamente, deixou garantir cobertura obrigatória, prevista em lei, do procedimento OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO, solicitado em 16/7/2008, para a senhora M. A. M., beneficiária de plano de saúde de segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia. Diante do exposto, acolho as razões expendidas no Parecer apresentado nestes autos e julgo procedente a autuação pela infração capitulada no Auto de Infração nº 35149. Em conseqüência, conforme o previsto nos artigos 77 da Resolução Normativa – RN nº 124, em vigor a partir de 03 de abril de 2006, e considerando o fator multiplicador previsto no inciso III, do artigo 10 da mesma RN (34.609 beneficiários em abril/2010), considerando, ainda, a ausência de agravantes e de circunstâncias atenuantes ou efeitos de natureza coletiva, previstos nos artigos 7º, 8º e 9º, todos da referida Resolução, fixo a multa final no valor de R$ 48.000,00 (Quarenta e oito mil reais)”.
Vale salientar que essa decisão é de 21 de dezembro de 2010.
Clique e confira a decisão da ANS.
A Unimed negou autorização em 18.07.2008 para procedimento sob alegação de doença pré-existente. A beneficiária é vinculada ao plano coletivo por adesão firmado com o Conselho Regional de Contabilidade e a sua custa realizou o procedimento solicitado no Hospital São Marcos, já que lhe foi negado a cobertura assistencial. A paciente Juntou a solicitação médica e os recibos de pagamento. Em decorrência disso, o núcleo da ANS Ceará lavrou o auto nº 35149 pela constatação de “deixar de garantir cobertura obrigatória, prevista em lei”.
A Unimed foi intimada para ciência do Auto de Infração e apresentou defesa. Segundo parecer jurídico a Unimed pode, em geral, impor ao consumidor carência de 24 meses quando existe doença ou lesão pré-existente, mas esta regra só é valida para determinadas classes de contrato. Ainda segundo o parece “(...) Porém, no caso sub examine, a operadora nem mesmo poderia cogitar de negar autorização para o procedimento em tela, a título de DLP, haja vista que o contrato a que estava vinculada a beneficiária possuía mais que 50 (cinqüenta) participantes em sua carteira, fato que impossibilita de estipular cláusulas de agravo ou cobertura parcial temporária aos aderentes(...)”.
Marcilene Moreira Batista do Vale, chefe da diretoria de fiscalização da ANS, em sua decisão salientou “no que tange ao mérito apurado, restaram comprovadas as infrações ao disposto no art.12, II da Lei Federal n°9.656/98, visto que a operadora, efetivamente, deixou garantir cobertura obrigatória, prevista em lei, do procedimento OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO, solicitado em 16/7/2008, para a senhora M. A. M., beneficiária de plano de saúde de segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia. Diante do exposto, acolho as razões expendidas no Parecer apresentado nestes autos e julgo procedente a autuação pela infração capitulada no Auto de Infração nº 35149. Em conseqüência, conforme o previsto nos artigos 77 da Resolução Normativa – RN nº 124, em vigor a partir de 03 de abril de 2006, e considerando o fator multiplicador previsto no inciso III, do artigo 10 da mesma RN (34.609 beneficiários em abril/2010), considerando, ainda, a ausência de agravantes e de circunstâncias atenuantes ou efeitos de natureza coletiva, previstos nos artigos 7º, 8º e 9º, todos da referida Resolução, fixo a multa final no valor de R$ 48.000,00 (Quarenta e oito mil reais)”.
Vale salientar que essa decisão é de 21 de dezembro de 2010.
Clique e confira a decisão da ANS.
Mais conteúdo sobre:
Ver todos os comentários | 0 |